极目新闻记者 刘闪
新冠康复以来，武汉的夏先生百思不得其解。他和妻子此前购买了太平财产保险有限公司的太平全家福单身贵族保险，保险责任明明包括新冠病毒肺炎，可在理赔时却遇到难题。“保险公司要的检测项目，医院检测科根本没有，我怎么提供？”
1月9日，在极目新闻记者介入后，保险公司高度重视，目前已与投保人协商解决。
(资料图片)
夏先生的保险单
保险单保险责任包括新冠病毒肺炎确诊
夫妻确诊新冠后理赔遇难题
48岁的夏先生是武汉江夏人。他告诉极目新闻记者，2023年是他的本命年，因此特地在去年12月中旬就购买了一份意外伤害保险。夏先生通过保险代理人购买了太平财产保险有限公司湖北分公司的一份意外保险，参保费用188元，保险名为太平全家福单身贵族（2022版），保险期限为一年。他的妻子刘女士去年7月开始送外卖，为了有个保障，夏先生当时就给妻子买了同样一份保险。
记者看到，这份保险单列举了所获保险保障包括意外伤害责任和家庭财产责任共12项。其中，意外伤害责任除了各种意外伤害身故、伤残，还包括新型冠状病毒肺炎身故全残保险金额20万元，新型冠状病毒肺炎确诊保险金额2万元，法定传染病集中隔离津贴保险金额200元/人/天（不超过14天）。
夏先生说，他的保险是去年12月13日生效，前一天他在单位组织的单管核酸检测结果仍为阴性。去年12月16日，夏先生和妻子察觉出身体有新冠症状，就去了江夏区中医医院检查，第二天，两人在医院检测的2019—ncov病毒PCR核酸检测结果为阳性。夏先生向极目新闻记者提供的门诊病历显示诊断结果：新型冠状病毒感染，辅检结果：12月17日核酸门诊核酸检测：阳性。由于医院患者太多，住不进去，夫妻俩就在小诊所吃药打针治好了病，花费两三千元。
得知自己确诊新冠后，夏先生就跟保险代理人江女士联系，发去医院诊断结果，并提出理赔。江女士向保险公司反馈后，告诉夏先生需要提交理赔资料包括：客户身份证明；索赔申请书；二级医院带新冠病毒肺炎明确诊断的门诊病历或出入院病历；与疾病诊断证书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告；加盖医院公章含新型冠状病毒肺炎明确诊断的诊断说明；核酸阳性专项检测报告（阳性报告内含新型冠状病毒ORFab基因和N基因的具体Ct值均＜35）。
去年12月20日、21日，夏先生将上述六项要求打印出来，先后去了广州军区武汉总医院、省人民医院等医院检查，医生均表示没有第六项检查项目，称他已经确诊不需要该项检查。
医院诊断证明书
医院核酸检测结果
医院门诊病历
代理人回复理赔资料不齐全
当夏先生向江女士反馈这一结果后，去年12月24日得到她的答复是：差资料。
“保险公司要的检测项目，医院检测科根本没有，我怎么提供？”夏先生大为不解，他甚至向保险代理人询问过可以检测的医院，不过没有获得回复。最后，只好向极目帮办求助。
记者就此向保险代理人江女士核实。她介绍，2022年7月，夏先生想为爱人购买意外险，她就推荐了这款意外险产品，这是公司在新冠严重时期推出的，其中包含了新冠病毒肺炎，不过此后新冠病毒发生多次变异，换了很多名字，直到去年12月26日，我国将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染，对新型冠状病毒感染正式实施“乙类乙管”，“此新冠非彼新冠”，与夏先生当时购买保险时的情况已经不同。
江女士还表示，在此之前，公司对于新冠确诊隔离津贴均有赔付，针对夏先生的理赔申请，公司也并非不愿意赔付，而是希望根据合同具体约定，在其能够提供公司所需的整套资料的基础上进行理赔。
夏先生认为，他和妻子已经确诊了新冠病毒，保险公司不能根据新冠病毒是否变异、国家如何调整管控，来判断是否进行理赔，保险代理人在他购买保险时也没有对此进行明确说明。即便国家将新冠病毒肺炎更名，也是在他确诊之后，理赔不应受影响。
极目新闻记者向武汉一家医院检验科医生了解到，保险公司提到的第六项检查，有些医院确实没有，他所在的医院也是最近新加的项目，而且在康复后再去检测的话，也不可能达到保险公司要求的检测数据。
保险代理人给夏先生的回复
公司与投保人协商达成一致
湖北山河律师事务所律师王帅认为，保险公司对感染新冠病毒的认定及理赔要求，超出了普通人的认知和医院正常业务范围，若保险公司是以投保人未提供保险条款约定的医院证明资料为由拒赔，则应在投保时尽到相应的提示和说明义务。《保险法》明确规定，保险公司对免责条款未作明确说明的，该免责条款并不产生效力。此外，免责条款要从实质上来看，有的免责条款不一定作为专门条款出现，可能出现在合同中的其他部分，只要该条款是减轻或免除保险人责任或加重了投保人责任的条款，都属于免责条款。
1月9日上午，极目新闻记者已将此事向太平财产保险有限公司湖北分公司反映，工作人员表示，将转给理赔和客服部门核查跟进处理。1月9日下午，夏先生反馈，已有工作人员与他取得联系。经过沟通，工作人员向夏先生解释，他本人的保险单在去年12月13日生效后还有15天的等待期，因此无法理赔，他妻子的理赔资料不齐全，没有血常规和肺部CT，公司可以为他们按每人2000元申请全额报销。
夏先生向记者表示，可以接受保险公司解决方案，非常感谢极目帮办的帮助。
（图片由受访者提供）
（来源：极目新闻）
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